（別紙様式）

宿 舎 貸 与 希 望 調 書

          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
      学　　　　長　　殿
                                  申請者氏名　　　　　　　 　　　　印

                                  　　　　　　　　　 （代理者の場合は申請者の印は不要）

                                  代理者氏名                       印
　下記のとおり宿舎の貸与を受けたいので申請します。

1.職  名		
2.年令	
 昭和　　年　　月　　日生　　満　　  歳	
3.俸  給	 教育職(  )    級      号俸	4.月　額	                    円	

5.現住所		6.片　道
通勤距離	　　　　　   
約　　．  km	

7.現住居	 住居の種類
(該当に○印)	･自　宅　･宿　舎
･借家又は間借(アパート)(家賃月額　　　 　　　　円)	
8.家族状況	

 氏    名	
続柄	
年齢	
性別	職業又

は学年	 宿舎入居時の

同居・別居の別	
 　　別居の場合の住所	

							

9.入居希望宿舎の区分	 ｂ１  ｂ２　ｂ３  ｃ１ ｃ２  ｄ  ｆ	希望区分すべてに○を付す	
10.転居希望宿舎の区分	 ｂ１  ｂ２　ｂ３  ｃ１ ｃ２  ｄ  ｆ	１つだけに限る	
1１.貸与を希望する理由
	
＊
配点	
本人
 Ａ	     
点	
本人
 Ｂ	     
点	
同居
家族	     
点	
そ の 他	     点	
合計	     点	
  注）＊印欄は総務部人事管理課で記入。